长春双相障碍的诊断难点

　　心境障碍，特别是抑郁症和双相障碍的诊断分类是一个动态过程，双相障碍易被误诊或漏诊，绝大多数双相障碍患者首发是抑郁状态，约70%的发作时间都表现为抑郁，真正处于躁狂的时间很短，因此主要是躁狂症状的漏诊及误诊。瑞士苏黎士大学的JulesAngst教授开发的32项轻躁狂症状清单(HCL-32)是目前识别轻躁狂症状的较成熟和影响较大的自评量表。最近，JulesAngst教授就轻躁狂、躁狂的诊断分析了心境障碍的诊断难点。

　　双相障碍难以诊断，易被误诊为抑郁或漏诊。Goldberg等人的调查显示，在临床上考虑为双相障碍的患者中，只有33%真正符合DSM-IV的诊断标准。Ratheesh等人的一项meta分析表明，接近四分之一被诊断为抑郁症的患者实际上是双相障碍。Angst对406例重症心境障碍的住院患者进行22年的7次随访，发现先前诊断为抑郁症的患者平均每年有1%成为双相I型，0.5%成为双相II型，这种线性变化并不是无限期地继续，因为双相障碍主要在35岁之前表现出来。

　　儿童期和青春期发病，往往处于情感旺盛、精力充沛的状态，轻躁狂更难以识别。恋爱中的未成年人和青少年的轻躁狂症状清单(HCL-32)的分数与双相II型障碍患者的分数一样高，唯一的不同在于他们易怒性和冒险行为程度较小。有一个问题值得思考，未成人的情感高涨是否是向情感成熟的过渡，其特征是众所周知的冒险行为(性、酗酒、药物滥用等)。这种情感高涨可能与激素活性的变化相关;但是大脑边缘系统的前额叶控制能力的成熟是持续多年的过程，这可能模糊了情感高涨和环性躁郁气质、易怒、情绪不稳和轻度躁狂发作之间的区别。

　　在成人中鉴别双相情感障碍的一个常见主要问题是，患者很少意识到自己有躁狂的表现，只在抑郁发作期间和切换到轻度躁狂发作才可能就诊。当检查青少年和成年人时，从与患者关系密切的人获得的信息可能是非常有益的;为此，JulesAngst在HCL-33自我评估量表开发了一个用于外部评估的版本。该量表有助于获得关于轻躁狂的积极和消极后果的信息。

　　作为临床医生和研究人员，很大程度上依赖于诊断手册，最大的障碍似乎仍然在于轻躁狂和躁狂的正确定义。DSM-5对于双相障碍的轻躁狂诊断标准，从A至F几乎与DSM-IV一样，仅在A项的关键条目或骨干症状条目中，增加了活动或精力增加，其表述为：异常与持续的活动或精力增加，但是在病程上仍然限定为4d。根据2014年世界精神病学大会上的一项研究显示，DSM-IV中的双相障碍的许多受试者的诊断最终改变为抑郁症。最近，来自STEP-BD的研究报告分析了DSM-5标准A的三个要素的所有排列。DSM-5标准显著降低了双相障碍的诊断率，但是患者之间纵向临床结果显示DSM-IV诊断的双相障碍(N=149)和DSM-5诊断的双相障碍(N=160)却没有差异。因此，数据支持将增强活动作为诊断标准，但不包括其在DSM-5中对于双相障碍概念中的分层。

　　在定义情绪障碍的准确性的另一个重要障碍是DSM-5取消了躁狂症的诊断条目，其中单极性躁狂现在归入双相I型，这可能既不符合逻辑也没有基于数据。躁狂与双相I型在几个方面不同：较弱的抑郁症家族史，更多的精神病性症状(更常用精神抑制药治疗)，更高的情感高涨气质，更早发作，更少的发作和更好的恢复。双胞胎和家族研究发现躁狂症比抑郁症更具遗传性，家族研究显示从抑郁症到躁狂症或从躁狂症到抑郁症没有显著的转变。为了测试躁狂症的诊断证据，研究人员最近开始对来自全世界八个流行病学研究的数据进行分析。似乎ICD-11也打算取消独立于双相障碍的躁狂症代码。

　　Angst认为，心境障碍的定义演变是必要的，然而结合神经生物学时，其定义却变得更复杂。临床医生日常使用的定义应该优先。

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